Crédito/Foto: Agência do Governo do Paraná

Governo eleito deve direcionar melhor a verba e fazer aportes para os municípios com base em indicadores

Em janeiro de 2023 o novo governo eleito assumirá também com desafios na saúde pública. A falta de recursos é apontada por especialistas como o principal entrave para garantir, de fato, o amplo acesso aos cuidados previstos como direito na Constituição.  O atual projeto de Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) prevê um orçamento de R$ 149,9 bilhões para 2023, o menor valor desde 2014. O montante praticamente não tem “sobra” em relação ao piso estabelecido por lei e ainda será composto por emendas de relator, o que afeta o planejamento, segundo profissionais da área. Em um cenário onde falta verba para ampliar o atendimento aos municípios, especialistas apontam os três pontos a seguir como os principais desafios na saúde:

·         Equacionar o financiamento do SUS

·         Ampliar a cobertura vacinal com o Programa Nacional de Imunização (PNI)

·         Atender a demanda represada pela pandemia

SUS

O ex-presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), Carlos Lula, afirma que o desafio primordial do próximo governo e dos municípios é o financiamento do Sistema Único de Saúde, o SUS. “Se a gente tirar o que teve de gasto extraordinário com a Covid, a gente nota a diminuição de gasto em relação ao percentual do PIB. Gastamos menos hoje do que em 2017, com só 3,8%.”

Assim como outros especialistas, Carlos Lula explica que a origem das restrições orçamentárias na área veio com a emenda nº 95, aprovada em 2016. Ela fixou um limite para os gastos com saúde e educação independentemente do crescimento do PIB. Na prática, ela congela os investimentos por um período que vai durar mais 15 anos. Ou seja, de 2017 a 2036 o orçamento da União com saúde e educação não poderá superar o do ano anterior.

Desde então, o montante é calculado apenas pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), reajustado pela inflação acumulada, o que não acompanha o ritmo do crescimento da população, na avaliação dos especialistas.

Quando ainda tramitava no Senado, a proposta foi tachada como a “PEC da Morte” por colocar em xeque os avanços feitos nas políticas sociais ao estagnar a aplicação de recursos.

Em comparação com outros países que possuem sistemas universais de saúde, como o Reino Unido, o Brasil gasta pouco. “Não é que gasta pouco com saúde no geral, gasta mais de 9% do PIB, mas mais da metade disso é gasto com saúde privada. Somos o único país com sistema universal que gasta dessa maneira. O desafio do ministério é fazer mais do SUS, com um financiamento melhor para municípios e estados, que é quem realiza a saúde pública de modo concreto”, diz o ex-presidente do Conass.

A Tabela SUS, detalhamento do custo para o governo de todos os serviços ambulatoriais e hospitalares contratados a prestadores privados, não tem correção desde o primeiro mandato do governo Lula, somando 20 anos de defasagem. Carlos afirma que às vezes é pago duas ou três vezes o valor da tabela para dar conta do que seria razoável de ser pago.

“É pouco em relação ao custo efetivo dos procedimentos. É uma pauta bomba para o governo que assume, porque é arcar com mais custo em um momento de redução orçamentária”, finaliza.

Uma aposta para direcionar melhor o dinheiro é fazer aportes para os municípios com base em indicadores, tarefa nada fácil e que exige um trabalho de campo prévio para mapear as necessidades de cada localidade.

“Da maneira que é, por produção, acontece muito desperdício. Seja pelo preenchimento errado de planilhas, seja porque recebe mais onde tem mais pessoas. A gente pensa em regionalização, mas não tem um fundo de gestão regional de saúde. Na hora que vai pra região, acaba que o município central toma conta dos recursos”, explica Carlos Dourado, médico, advogado e pesquisador do Centro de Pesquisa em Direito Sanitário da USP.

Outro problema no mesmo cenário é a importância que as emendas de relator assumiram nesta área. Estas emendas ficaram conhecidas como “orçamento secreto” devido à falta de transparência e equidade na distribuição dos recursos.

Para o especialista em Direito Sanitário, Thiago Campos, um dos principais desafios do SUS será ofertar cobertura diante do cenário de “desfinanciamento” da política pública de saúde, por meio da Emenda Constitucional (EC) nº 95.

“A EC 95, conhecida como a emenda do Teto de Gastos, fixa um limite para ampliação dos recursos alocados em áreas sociais. Exigindo dos municípios, já pressionados pelas demandas sociais, o aumento da sua parcela no financiamento das ações e serviços de saúde”, explica o advogado.

Segundo Thiago Campos, o projeto de lei orçamentário da União prevê valores ao nível do ano de 2019, ao não incorporar no teto mínimo da saúde em 2021 os valores acrescidos ao orçamento da saúde, cerca de 35 bilhões de reais, conforme estudos do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Aumento da demanda

Os gestores terão de enfrentar a pressão da demanda reprimida de pacientes que deixaram de procurar atendimento médico por medo de contaminação. Foram mantidos atendimentos presenciais apenas em casos de emergência.

A suspensão de ações de saúde, como cirurgias eletivas, junto ao adiamento de necessidades dos pacientes podem sobrecarregar o sistema de saúde, as demandas represadas virão com intensidade. Tal intensidade compromete o sistema de saúde que corre o risco de colapsar. Aumentando o número de filas, exigindo aprimoramento e, ao mesmo tempo, com um valor de financiamento cada vez menor.

Esses fatores precisam ser considerados no planejamento das ações e serviços de saúde, aliados aos problemas decorrentes da pandemia, inclusive eventuais sequelas causadas pelo vírus. Será preciso equipar as redes para garantir a assistência em âmbito nacional.

Orçamento

A proposta orçamentária do Ministério da Saúde para 2023 representa o menor nível em dez anos e está fixada em R$ 149,9 bilhões. Se mantido pelo Congresso, representa uma redução de R$ 22,7 bilhões quando comparado a 2022, descontados os gastos com covid-19.

Segundo o CNS (Conselho Nacional de Saúde), as perdas podem chegar a R$ 60 bilhões se considerado o teto de gastos, regra fiscal que limita o gasto público. Ela determina que o gasto máximo que o governo pode ter é equivalente ao Orçamento do ano anterior, corrigido apenas pela inflação.

Ainda conforme o conselho, os principais cortes atingem ações de imunização, cujo orçamento caiu de R$ 13,6 bilhões em 2022 para R$ 8,6 bilhões, e a Saúde Indígena, que teve seu orçamento reduzido de R$ 1,4 bilhão para R$ 609 milhões, queda de 60%.

O corte também deverá atingir o piso de atenção primária, a atenção à saúde da população para prevenção, o controle e o tratamento de HIV/Aids e as demais ISTs (Infecções Sexualmente Transmissíveis), além de hepatites virais e tuberculose.

O CNS encaminhou no fim de outubro uma carta para a Relatoria da Saúde da ONU (Organização das Nações Unidas) denunciando a retirada de recursos do SUS (Sistema Único de Saúde).

Segundo o Ministério da Economia,”a elaboração do projeto de lei orçamentária de 2023 ocorreu em um contexto desafiador, em meio ao elevado nível de indexação e rigidez alocativa das despesas, o que obrigou a uma alocação de recursos conservadora”.

“O valor disponibilizado na Reserva para Emendas de Relator no Ministério da Saúde, no total de R$ 10,42 bilhões, pode ser alocado para atendimento das demandas dessa pasta durante a tramitação do Orçamento 2023 no Congresso Nacional, o ambiente legítimo e sensível aos anseios e escolhas da sociedade em torno das políticas públicas consideradas mais relevantes”, informou a pasta.

Queda significativa em programas do SUS. O corte de verbas da Saúde, promovido pelo governo Jair Bolsonaro (PL), atingiu 12 programas da pasta — se somadas, as perdas chegam a R$ 3,3 bilhões.

Boletim de Monitoramento do Orçamento da Saúde, publicado pelo IEPS (Instituto de Estudos para Políticas de Saúde), e da Umane, associação civil sem fins lucrativos, mostra que o custeio de bolsas para residentes em medicina Pró-Residência Médica e em Área Multiprofissional teve uma queda de R$ 922 milhões.

Já o impacto no programa para implementação de Políticas de Promoção à Saúde e Atenção a Doenças Crônicas Não Transmissíveis, como diabetes e câncer, foi de R$ 3,8 milhões.

Vacinação 

Especialistas apontam a vacinação como uma das questões mais urgentes na saúde brasileira. Segundo a vice-presidente da SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações), Isabella Ballalai, as coberturas vacinais vêm caindo gradualmente desde 2015, mas na pandemia “despencaram”.

O Brasil é um dos países sul-americanos que correm um “risco muito alto” de reintrodução da poliomielite, segundo alerta feito em setembro pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde), braço da OMS (Organização Mundial da Saúde).

De acordo com dados do Ministério da Saúde, há seis anos, 98,2% do público-alvo recebeu as doses. Em 2021, a imunização contra a doença foi de apenas 67,1%. Atualmente, segundo dados do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações, obtidos pela plataforma DataSUS, a cobertura está em 61%, o que significa que os 39% restantes não estão completamente protegidos contra a pólio.

O Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância) informou em julho que foi a registrada a maior queda contínua nas vacinações infantis em aproximadamente 30 anos. Embora seja um fenômeno observado em todo o mundo, Isabella avalia que o governo falhou em garantir uma comunicação adequada, que combatesse notícias falsas contra vacinas.

“É preciso investir numa comunicação empática, não dá para ser uma chamada. O Zé Gotinha nasceu nisso, mostrar para a população que a gente está preocupado com ela, não com a cobertura, uma coisa leva à outra”, diz a médica.

Ela também destaca que a confiança nas autoridades públicas é um dos fatores fundamentais para que as pessoas se sintam seguras em tomar vacinas e que é necessário reconquistar isso. “A gente viu a vacinação se tornar uma coisa politizada. Vacinação é saúde”.

Para Isabella, um dos fatores que faz as pessoas buscarem a vacinação é a percepção de risco. “A população brasileira é pró-vacina (…) O principal motivo que faz uma pessoa se vacinar é ela perceber o risco, se informar sobre o risco. A covid mata mais hoje crianças menores de 5 anos do que a meningite, mas porque teve um surto em São Paulo as famílias estão procurando vacinas de meningite”, acrescenta a médica.

O novo governo também terá que lidar com a ocorrência de surtos da covid-19. O surgimento de uma nova sub variante e a pouca adesão às doses de reforço das vacinas dispararam a taxa de transmissão (Rt), aumentando internações e o risco de uma nova onda.Em entrevista ao UOL, a microbiologista Natalia Pasternak afirmou que a doença nunca foi embora e “veio para ficar”.

A especialista declarou que o Ministério da Saúde terá um grande desafio para aumentar a vacinação e precisa recuperar o PNI (Programa Nacional de Imunizações). “Um dos principais problemas que o novo governo vai enfrentar é a vacinação. E vacinação não só para covid. Vacinação como um todo, especialmente infantil. A gente tem observado uma queda na taxa de vacinação muito fora do normal. Ter 65% de vacinação contra poliomielite não é condizente com a cultura vacinal do Brasil”, completou.

Atenção primária

Para o economista Arthur Aguilar, diretor de Políticas Públicas do Ieps, o governo deveria investir no programa ESF (Estratégia de Saúde da Família), que ele classifica como “a espinha dorsal do SUS”. O ESF é responsável por cuidar da atenção primária à saúde — a principal porta de entrada ao sistema de saúde — e é composto por uma equipe multiprofissional.

“É uma política que a gente tem muita evidência que funciona. Foi responsável por uma redução ampla de mortalidade infantil e materna, pela redução por internação de condições crônicas. No entanto, desde 2016, 2017, o ritmo de expansão reduziu muito”, diz.

Segundo Aguillar, o programa cuida das pessoas ao longo de toda sua vida — do pré-natal ao envelhecimento. A mortalidade materna cresceu de 2019 para 2020, segundo boletim divulgado pelo próprio Ministério da Saúde em agosto deste ano.

“Temos uma população de 72 milhões de indivíduos que são 34% da população brasileira que não têm acesso à Estratégia de Saúde da Família. A gente está começando a tentar entender, até como um subsídio para o novo governo, como você muda esse jogo, porque me parece que um dos maiores legados que o governo pode deixar é terminar sua gestão com o programa disponível para 100% da população brasileira. E é possível financeiramente”, afirma.

Presidente da Abrasco (Associação Brasileira de Saúde Coletiva), a médica psicanalista Rosana Onocko Campos criticou a desorganização da pasta e disse que faltam dados unificados e atualizados para saber qual é o tamanho de filas para exames, consultas e cirurgias. “É como dirigir o carro com os olhos fechados (…) Nunca a gente viu um governo que em vez de fortalecer, tentar melhorar, tentou piorar”.

Questionado pela reportagem sobre as baixas taxas de vacinação e o aumento da mortalidade materna, o Ministério da Saúde disse que “monitora atentamente o cenário” da covid-19. “Além disso, a pasta reforça constantemente, por meio de campanhas de comunicação e ações divulgadas em todos os canais oficiais, a importância de completar o esquema vacinal com as doses de reforço para garantir a máxima proteção contra o vírus.”

Municípios

Segundo a Associação Saúde na Cidade, os gestores municipais terão daqui para frente desafios no diálogo com o novo governo eleito, bem como com a implementação de políticas de saúde no nível das cidades. Abaixo estão algumas propostas:

1. Tornar a Atenção Básica mais resolutiva: uma atenção básica resolutiva é capaz de tratar cerca de 80% dos problemas de saúde da população. Ganha o sistema, que consegue atuar com maior eficiência, e ganha a população, com a redução do agravamento de doenças crônicas e outras condições.

2. Melhorar a Regulação em Saúde para acabar com as filas: as longas filas são o principal determinante de satisfação dos usuários do SUS, e podem ser resolvidas com um conjunto de práticas de gestão e melhora de processos, ampliando o acesso à saúde e o bem estar da população.

3. Aumentar a cobertura de Atenção Básica: a evidência nos mostra que o Programa Saúde da Família funciona. Aumentar a cobertura da política é fundamental para garantir o acesso ao sistema em componentes estruturantes, como a saúde materna e infantil e o manejo das doenças crônicas.

4. Realizar contratações de insumos e prestadores orientadas a resultados em saúde: desenhar modelos contratuais ancorados na saúde da população e construir capacidade regulatória para contratualizar permite aos municípios fazer mais com menos.

5. Organizar carteiras de serviços, medicamentos e práticas na Atenção Básica: estabelecer os serviços, medicamentos e práticas disponíveis no município alinha as expectativas da população sobre o sistema e equaliza a qualidade da assistência. O aumento do escopo de práticas da enfermagem amplia a produção de serviços de saúde.

6. Treinar, capacitar e motivar a força de trabalho da saúde: melhorar as práticas durante todo o ciclo da vida dos profissionais de saúde permite o aumento 6 da produtividade do sistema.

7. Construir uma estratégia de monitoramento efetiva: construir um conjunto mínimo de dados com identificador único de usuário, melhorando a coleta, análise e tomada de decisão baseada em evidências, possibilitando uma cultura de aprendizagem da ponta à alta gestão.

8. Criar capacidade epidemiológica para o enfrentamento das principais causas de morbidade: a construção de capacidade epidemiológica reduz a transmissão de doenças infecciosas e garante que a as políticas de assistência e a promoção estão ancoradas nos principais desafios de saúde da população.

9. Garantir equidade no acesso ao direito à saúde e cocriar o sistema com o usuário: sendo o usuário do SUS seu mais importante avaliador, é preciso levar em conta sua perspectiva no diagnóstico de problemas e desenho de soluções para o sistema.

10. Instituir política de Promoção de Saúde: é preciso tratar a saúde e não a doença. A ênfase em medidas de promoção de saúde garante uma população mais saudável, com menos incidência de fatores de risco, e assim de todos os itens da carga de doenças.

Telemedicina

Uma nova política pública que deve ser dada continuidade é a telemedicina, segundo o Governo de Transição. Implementada no mês de junho de 2022, o Ministério da Saúde anunciou um programa para levar esse serviço a municípios em áreas remotas. Serão destinados R$ 14,8 milhões para a informatização de Unidades Básicas de Saúde (UBS) em 323 cidades, classificadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) como localizadas em áreas rurais remotas.

O programa, batizado de UBS Digital, foi anunciado na quinta-feira durante evento na sede da pasta. Na mesma cerimônia, foi assinada uma portaria que regulamenta ações de telemedicina no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

— Essa portaria, ele vem para dar atendimento e resolutividade para os locais mais longínquos. Todos os municípios com a tipologia remota, todos, sem exceção, 323 segundo o IBGE, eles vão ter direito de aderir a essa portaria, com quase 15 milhões de reais, para acessar diversos serviços — afirmou o secretário de Atenção Primária à Saúde da pasta, Raphael Câmara.

De acordo com o secretário, estarão disponíveis serviços nas áreas de cardiologia, dermatologia, endocrinologia, geriatria e oftalmologia, entre outros.

A portaria que regulamenta a telemedicina no SUS, publicada nesta sexta-feira no Diário Oficial da União (DOU), determina que o atendimento deverá garantir a “integridade, privacidade, segurança e o sigilo das informações”.

Para o ministro Marcelo Queiroga, as medidas serão uma “revolução” no sistema de saúde.

— Estou certos que estamos entrando com um pé firme em uma nova era da medicina. A utilização de tecnologias de informação e comunicação fará a verdadeira revolução no sistema de saúde, trazendo mais acesso, mais eficiência, mais efetividade.

Recomposição

O senador Humberto Costa (PT-PE) afirmou que a área de saúde do governo de transição pediu ao governo eleito R$ 22 bilhões para o que chama de “recomposição orçamentária” para o Ministério da Saúde.

Caberá à equipe do vice-presidente eleito Geraldo Alckmin (PSB), coordenador da equipe de transição, decidir de onde o dinheiro sairá. Alckmin, que participa ativamente das discussões sobre a PEC da transição, defendeu o investimento na área social e disse que o orçamento será alterado porque não foi feito pelo governo eleito.

“Orçamento que já estava no Congresso e todo mundo sabe que ele não é factível minimamente para poder cumprir as tarefas de estado na saúde, educação e na continuidade das obras”, complementou.

Edição do Texto: Diana Bueno

Com informações da Agência Brasil, Ministério da Saúde, G1, UOL e Datafolha